담당자가 말하는 체외충격파 쇄석술 성공률 높이는 방법

체외충격파쇄석술 (extracoporeal shock wave lithotripsy: SWL)은 1980년 Chaussy 등의 보고 이후 요석 치료에 있어서 높은 성공률과 안정성을 보여주고 있으며, 현재는 요석 치료의 가장 중요한 부분을 차지하고 있습니다.

최근 에는 영상장치의 발전으로 요석을 정확히 진단 및 조준할 수 있으며, 새로운 충격파 발생장치의 개발로 다른 장기 손상을 줄이면서 강력해진 충격파가 요석에 도달할 수 있게 되었으며, 충격파 발생기 전에 따라서 요석을 더 작게 조각내어 배설되게 하는 등 기계적인 발전을 이루고 있습니다. 

 

 

 

 

목차
1.성공률을 향상하기 위한 적절한 환자 선택
2.성공률을 향상시키기 위한 술기의 적용
3.담당자가 보는 체외충격파 쇄석술 성공률 

 

 

 

성공률을 향상하기 위한 적절한 환자 선택 

 

 

신석 중 크기가 2 cm 미만인 경우, 신하극의 1 cm 미만의 요석, 신장 기형을 동반한 경우의 신석, 녹각석의 샌드위치치료법 등에 적용할 수 있으며, 요관석의 경우엔 크기가 1 cm 미만인 경우 등에 주로 적용할 수 있습니다.

 

 

1. 요석의 크기 및 위치

 

 

요석의 크기가 클수록 SWL의 성공률은 낮아진다. 요석의 위치 중 상부요관석보다는 하부요관석의 성공률이 더 낮다.

 

 

하부요관석의 경우는 요석을 목표로 하기가 더 어렵고, 둔부의 근육과 S-결장 등 때문에 충격파의 통과가 어렵기 때문이다. 신석이 하극에 있을 경우에도 성공률이 낮으며, 특히 Infundibulopelvic angle 등에 따라 서 요석의 배출이 달라진다.

 

 

2. CT 영상에서 요석의 Hounsfiled unit (HU)

 

 

HU은 요석의 성분과 연관된다. 따라서 HU에 따라 SWL의 성공률이 달라질 수 있다.

 

 

3. 피부에서 요석까지의 거리

 

 

충격파의 전달이 달라지므로 피부에서 요석까지의 거리 (skin to stone distance: SSD)는 SWL의 성공률과 연관 성이 있다. 일반적으로 SSD가 길수록 치료에 실패할 가능성이 높다.

 

 

성공률을 향상시키기 위한 술기의 적용

 

 

1. 진통제 사용

 

SWL시술 도중 통증을 충분히 조절할 경우 성공률이 높다. 일부의 보고에서는 전신마취를 통해서 시술하였고 그 결과 성공률이 더 높았다. 또한 경구 진통제만을 사용한 경우보다 정맥 진통주사제를 함께 사용한 경우에 성공률이 더 높았다.

 

 

2. 환자의 체위

 

 

환자의 위치는 SWL 성공률에 영향을 미칠 수 있다. 환자가 반듯이 드러누워 (supine) 있을 경우 SWL 충격파에서 요석까지의 거리가 짧아 주위조직으로 충격파가 덜 흡수된다.

 

따라서 환자는 수차례의 SWL을 반복할 가능성이 적어지며, 더 적은 횟수의 충격파로도 치료가 가능하다는 장점을 가진다.

 

 

3. 요석의 위치 측정 및 조준

 

 

요석을 찾는 영상장치로 방사선투시촬영 및 초음파촬영이 이용되고 있으며, 최근에는 요석의 위치 지정 후 자동으로 충격파 초점이 맞춰지는 장비도 이용되고 있다.

 

 

시술 도중 환자가 움직일 경우 요석을 정확히 조준할 수 없으므로 분쇄효과도 감소된다. 따라서 환자의 움직임을 최소화해야 하며 주기적으로 요석의 위치를 확인해야 한다.

 

 

4. 체내로의 충격파 전달

 

 

충격파가 체내의 요석에까지 흩어짐 없이 전달되게 하는 충격파 전달장치가 필요하다. 물과 조직이 맞닿을 경우 매우 좋은 연결상태 (coupling)를 이루며, 이론적으로 99%의 충격파 에너지가 체내로 들어가게 된다. 그러 나 피부표면에 작은 공기방울 (air pocket)이라도 있을 경우엔 에너지 전달이 현저히 감소된다.

 

 

따라서 충격파가 인체와 연결 상태를 잘 이루는 것이 SWL의 성공률에 매우 중요하다. 충격파의 연결장치로, 과거에는 물을 채운 욕조 (water-bath lithotriptor)가 사용되었으나, 현재는 물을 채운 주머니와 수용성 겔 (dry lithotriptor)을 사용한다.

 

현재 사용되고 있는 대부분의 체외충격파쇄석기의 therapy head는 충격파 발생 부분과 이것을 둘러싼 물로 이루어져 있다. Therapy head 안의 물은 계속적으로 순환 (recirculation)하고 가스를 제거하여 (de-gas) 충격파의 진로 (propagation)를 방해할 수 있는 공기방울의 발생을 방지해 준다.

 

 

이 장치는 고무 막 (rubber membrane)으로 덮어져 있으며, 이를 통해서 충격파가 체내로 진입하게 된다. 완전한 충격파 전달을 위해서, 이 막과 환자의 몸에 겔 혹은 기름 (coupling agent)을 발라주어 공기방울이 생기는 것을 방지해야 한다.

 

 

5. 충격파 빈도

 

 

요석에 대한 적절한 충격파 사용 횟수 및 빈도는 아직까지 밝혀지지 않았으며, 기계의 특성과 요석의 크기 및 위치에 따라 다르다. 특히, 최근의 기계들이 ECG를 장착하고 있으며, 심장에 대한 부담이 적기 때문에 분당 100-120회의 충격파 빈도 (shock wave delivery rate)를 적용할 수 있다.

 

 

그러나 최근의 연구결과에 따르면 빠른 빈도로 충격파를 가할 경우 충격파사이의 간격이 짧아 공동화로 만들어진 거품 (cavitational bubbles)이 붕괴 (collapse)되지 않아 요석 분쇄효과가 감소된다. 따라서 효과적으로 요석을 분쇄하고, 치료 성공률을 높이기 위해 서는 충격파의 빈도를 낮추는 것이 좋다.

 

 

담당자가 보는 체외충격파 쇄석술 성공률 

 

 

성공률에 대한 보고에서, 논문마다 측정하는 기준이 다르며, 치료를 시작할 때의 요석의 크기와 치료 도중의 요석의 크기가 다르며, 쇄석기 기종이 논문마다 다르다는 점 등 때문에 치료 성공률이 다양하게 나타나고 있습니다.

 

 

국내외의 보고 중 대표적으로 많은 증례 수를 대상으로 한 연구에서, 체외충격파쇄석술로 치료한 3,079명 에서 성공률을 85-88.8%로 보고하였으며, 국내의 권 등은 10,000명에서 실시한 전체 성공률을 89.3%로 보고하고 있습니다. 

 

 

실제로 정확한 위치를 보며 진행을 하고 일주일 후 X-ray를 확인해 보니 위치가 변화가 없는 사례가 있었습니다. 

 

 

이럴 경우 다시 진료를 통해서 방법을 결정하게 되는데, 환자분은 내시경적 제거술을 결정하였습니다. 수술방에 들어가서 확인해 보니 정말 단단한 돌이었습니다. 

 

 

레이저로 절개를 하고 파편을 꺼내는 작업을 하는데, 단단한 돌같아서 강도를 높여서 제거했던 기억이 있습니다. 

 

 

이렇듯 요석의 크기나 위치에 따라서 체외충격파 쇄석술의 성공률이 달라질 수 있습니다. 

경험자가 말하는 체외충격파쇄석술 후 통증

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담당자가 말하는 체외충격파쇄석술(ESWL) 원리 및 통증관리 비법

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